Consejo Mexicano de Cirugía Plastica Estética y Reconstructiva


Pre-Registro a Exámen de Certificación

Llene el siguiente formulario para realizar su pre-registro a exámen de certificación, todos los campos son obligatorios.
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DATOS PERSONALES
  Ingrese correctamente su nombre(s) y apellidos tal y como desea que aparezcan en su certificado, con acentos y sin faltas de ortografía, ya que estos datos serán los que aparezcan en su diploma de certificación.
 
Nombre(s):
Apellido paterno:
Apellido materno:
Fecha de nacimiento: / /
Género:
RFC:  
CURP:
Cédula Profesional Número:
Cédula Cirugía General:
Cédula Especialidad Número:
Lugar donde desea realizar su exámen:
DATOS DE RESIDENCIA
  El CMCPER llamará vía telefónica a su jefatura de enseñanza, por lo que es fundamental que anote correctamente el número telefónico, si el dato es incorrecto será dada de baja su solicitud.
 

Hospital donde realizo residencia:

Avalado por el CMCPER Otro:
  Fecha de Inicio de Residencia: / /
  Fecha de Terminación de Residencia: / /
  Teléfono de jefatura de enseñanza:
     
DOMICILIO PARTICULAR
  Calle: # Exterior: Int:
  Colonia: CP:
  Delegación/Municipio: Ciudad:
  Estado:  País:
DATOS PARA FACTURACION
  Nombre ó Razón Social
  RFC:
  Calle: # Exterior: Int:
  Colonia: CP:
  Delegación/Municipio: Ciudad:
  Estado:  País:
DOMICILIO CONSULTORIO No
  Calle: # Exterior: Int:
  Colonia: CP:
  Delegación/Municipio: Ciudad:
  Estado:  País:
     
TELEFONOS Y CORREO ELECTRONICO
  Lada:
  Teléfono(s) Particular:
  Teléfono(s) Consultorio:
  Celular:
  Correo Electrónico:
  Confirme Correo Electrónico: